Aller au contenu
Demande de prise en charge
Médecin et professionnel de la santé
Proche et patient
032 959 43 00
Actualités
Concept
Soins spécialisés
Soins plaies
Conseils gériatriques
Prestations de soins et d’accompagnement
Hospitalisation à domicile
Soins de stomathérapie et continence
Tarifs des prestations
Documents
Contact
Actualités
Concept
Soins spécialisés
Soins plaies
Conseils gériatriques
Prestations de soins et d’accompagnement
Hospitalisation à domicile
Soins de stomathérapie et continence
Tarifs des prestations
Documents
Contact
«
*
» indique les champs nécessaires
Étape
1
sur
5
20%
DONNÉES ADMINISTRATIVE DU DEMANDEUR
Demandeur
Professionnel de la santé (médecin*, infirmier, physio-ergothérapeute, etc.)
Proche ou référent thérapeutique
J’effectue la demande pour moi-même
DONNÉES ADMINISTRATIVE DU DEMANDEUR
Institution :
Nom :
*
Prénom :
*
Téléphone :
*
E-mail :
*
E-mail :
*Lorsque vous réalisez cette demande en tant que médecin, vous vous engagez à assumer la prescription médicale et le suivi de l’évolution de cette demande. L’équipe soignante peut vous contacter pour toutes questions à ce sujet.
Hidden
Saut de section
DONNÉES ADMINISTRATIVE DU PATIENT
Nom :
*
Prénom :
*
Date de naissance :
MM slash JJ slash AAAA
Nationnalité :
Suisse
Autre :
Autre nationnalité :
Adresse postale du domicile
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Canton
NPA / Code postal
Afghanistan
Afrique du Sud
Albanie
Algérie
Allemagne
Andorre
Angola
Anguilla
Antarctique
Antigua-et-Barbuda
Arabie Saoudite
Argentine
Arménie
Aruba
Australie
Autriche
Azerbaïdjan
Bahamas
Bahreïn
Bangladesh
Belarus
Belgique
Belize
Bermudes
Bhoutan
Bolivie
Bonaire, Saint-Eustache et Saba
Bosnie-Herzégovine
Botswana
Brunei Darussalam
Brésil
Bulgarie
Burkina Faso
Burundi
Bénin
Cambodge
Cameroun
Canada
Cap-Vert
Chili
Chine
Chypre
Colombie
Comores
Congo
Corée (République de)
Corée (République populaire démocratique de)
Costa Rica
Croatie
Cuba
Curaçao
Côte d’Ivoire
Danemark
Djibouti
Dominique
Espagne
Estonie
Eswatini
Fidji
Finlande
France
Fédération Russe
Gabon
Gambie
Ghana
Gibraltar
Grenade
Groenland
Grèce
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinée
Guinée équatoriale
Guinée-Bissau
Guyane
Guyane
Géorgie
Géorgie du Sud et Îles Sandwich du Sud
Haïti
Honduras
Hong Kong
Hongrie
Inde
Indonésie
Irak
Iran
Irlande
Islande
Israël
Italie
Jamaïque
Japon
Jersey
Jordanie
Kazakhstan
Kenya
Kirghizistan
Kiribati
Koweït
La Barbade
La Réunion
Lesotho
Lettonie
Liban
Liberia
Libye
Liechtenstein
Lituanie
Luxembourg
Macao
Macédoine du Nord
Madagascar
Malaisie
Malawi
Maldives
Mali
Malte
Maroc
Martinique
Mauritanie
Mayotte
Mexique
Micronésie
Moldavie
Monaco
Mongolie
Montserrat
Monténégro
Mozambique
Myanmar
Namibie
Nauru
Nicaragua
Niger
Nigéria
Niué
Norvège
Nouvelle-Calédonie
Nouvelle-Zélande
Népal
Oman
Ouganda
Ouzbékistan
Pakistan
Palau
Panama
Papouasie-Nouvelle-Guinée
Paraguay
Pays-Bas
Philippines
Pologne
Polynésie française
Porto Rico
Portugal
Pérou
Qatar
Roumanie
Royaume-Uni
Rwanda
République Dominicaine
République Tchèque
République arabe syrienne
République centrafricaine
République démocratique du Congo
République démocratique populaire du Laos
Sahara occidental
Saint Barthélemy
Saint Martin
Saint Pierre et Miquelon
Saint-Christophe-et-Nevis
Saint-Marin
Saint-Siège
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène, Ascension et Tristan da Cunha
Sainte-Lucie
Salvador
Samoa
Samoa américaines
Sao Tomé et Principe
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
Singapour
Sint Maarten
Slovaquie
Slovénie
Somalie
Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suisse
Suriname
Suède
Sénégal
Tadjikistan
Tanzanie (République-Unie de)
Taïwan
Tchad
Terres Australes Françaises
Territoire britannique de l’océan Indien
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité et Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis et Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
Égypte
Émirats arabes unis
Équateur
Érythrée
État palestinien
États-Unis
Éthiopie
Île Bouvet
Île Christmas
Île Maurice
Île Norfolk
Île de Man
Îles Cayman
Îles Cocos
Îles Cook
Îles Falkland
Îles Féroé
Îles Heard et McDonald
Îles Mariannes du Nord
Îles Marshall
Îles Pitcairn
Îles Salomon
Îles Turques et Caïques
Îles Vierges américaines
Îles Vierges britanniques
Îles de Svalbard et Jan Mayen
Îles mineures américaines
Îles Åland
Pays
Institution
SIANA24 Les Genevez
SIANA24 Cornol
État civil
Célibataire
Marié-e
Divorcé-e
Veuf-ve
Parle et comprend le français :
Oui
Non
Autre langue :
Allemand
Anglais
Italien
Autre
Autre langue :
N° AVS :
Assurance maladie :
N° d'assuré :
Si connu :
Personne de référence :
Soins à domicile déjà en place
Nom
Prénom
Nom
Coordonnées
CESAM
Infirmière indépendante
Autre
Nom
Prénom
Nom
DEMANDE
Renseignement
Je souhaite obtenir des renseignements et informations au sujet de SIANA24
Remarque
Soin et aide à docmicile
Soins et aide à domicile (Stay@Home) de longue durée
Type de soin et aide à domicile
Soins de base (toilette, habillage, bas de contention, …)
Soins techniques (signes vitaux, préparation et gestion des médicaments, injection régulière, diabète, pansement, …)
Type de soin et aide à domicile
Aide à domicile (ménage et autres prestations ménagères)
Soins spécialisés
Soins spécialisés : conseils et évaluation gériatrique
Type de soin spécialisé
Détection de la fragilité 60+
Troubles et/ou diminution de la mobilité, chutes
Troubles de la mémoire, déclin cognitif
Troubles du sommeil
Troubles du moral et de l’humeur (dépression)
Troubles de la continence
Perte de poids, dénutrition
Epuisement de l’entourage
Autre :
Type de soin spécialisé (autre)
Soins spécialisés
Soins spécialisés : conseils en psychiatrie de l’âge avancé
Soins spécialisés : stomathérapie
Soins spécialisés : troubles de la continence
Soins spécialisés : plaies
Soins spécialisés : soins techniques avancés ponctuels ou de longue durée
Ordonnance
Joindre ordonnance avec protocole établi, fréquence
Administration médicamenteuse
Administration médicamenteuse IV / IM / SC
Complèment administration médicamenteuse
Joindre ordonnance avec posologie, durée et voie d’administration
Dispositif d’administration à disposition :
Midline / piccline
Chambre implatable
Soins trachéotomie
Soins trachéotomie
Soins spécialisés : soins palliatifs
Soins spécialisés : soins palliatifs
Remarques
FICHIERS JOINTS
Si vous les avez à votre disposition,
Merci de joindre :
- Plans de traitement.
- Principaux diagnostics médicaux et/ou antécédents.
- Feuille de transfert infirmière.
Fichier
Taille max. des fichiers : 300 MB.
ENVOI DU FORMULAIRE
Merci pour votre demande !
Recevoir une copie de la demande
Je souhaite recevoir une copie de ma demande par mail
Actualités
Concept
Soins spécialisés
Soins plaies
Conseils gériatriques
Prestations de soins et d’accompagnement
Hospitalisation à domicile
Soins de stomathérapie et continence
Tarifs des prestations
Documents
Contact
Actualités
Concept
Soins spécialisés
Soins plaies
Conseils gériatriques
Prestations de soins et d’accompagnement
Hospitalisation à domicile
Soins de stomathérapie et continence
Tarifs des prestations
Documents
Contact
Demande de prise en charge